ADHESION

 

Ce bulletin est à imprimer et à adresser à :

APEDYS 22 

 2 rue Anatole Le Braz

22140 PLUZUNET

 

BULLETIN DE RE – ADHESION

 

 

TARIFS DES ADHESIONS

  • Tarif normal ...................................................................... 25
  • Tarif soutien ..................................................................... 35
  • Difficultés de budget / Etudiant ........................... 15€
  • Autre montant à votre gré..........................................
  • Je renouvelle mon adhésion.......................................
 

NOM – Prénom : ..........................................................................................................

ADRESSE : .................................................................................................................
CODE POSTAL : ……………………  VILLE : ..............................................................
TELEPHONE : .............................................................................................................
E-MAIL: .......................................................................................................................

Situation de famille : Célibataire, Marié(e), Vie maritale, Divorcé(e), Veuf(ve)


Date : ...................................................................................        Signature

 


 

Nombre d’enfants : ........     Années de naissance : ...................................................................

(entourer l’enfant ou les enfants DYS)

O Adulte DYS ou/et parent d’enfant DYS

O Professionnel

 

Merci d’établir votre chèque à l’ordre de : APEDYS 22

 

  • J’autorise l’association à communiquer mes coordonnées aux autres adhérents 

    OUI – NON

  • Je souhaite aider l’association en tant que volontaire 

    OUI – NON

 

O : Organisation conférence

O : Commission relations institutions

O : Commission adulte-emploi

O : Rencontre parents

Informations supplémentaires