NOM – Prénom : ..........................................................................................................

ADRESSE : .................................................................................................................
CODE POSTAL : ……………………  VILLE : ..............................................................
TELEPHONE : .............................................................................................................
E-MAIL: .......................................................................................................................

Situation de famille : Célibataire, Marié(e), Vie maritale, Divorcé(e), Veuf(ve)

Date : ...................................................................................        Signature

Nombre d’enfants : ........     Années de naissance : ...................................................................

(entourer l’enfant ou les enfants DYS)

O Adulte DYS ou/et parent d’enfant DYS

O Professionnel

Merci d’établir votre chèque à l’ordre de : APEDYS 22

• J’autorise l’association à communiquer mes coordonnées aux autres adhérents 

  OUI – NON

• Je souhaite aider l’association en tant que volontaire 

  OUI – NON

O : Organisation conférence

O : Commission relations institutions

O : Commission adulte-emploi

O : Rencontre parents