
ADHESION
Ce bulletin est à imprimer et à adresser à :
APEDYS 22
2 rue Anatole Le Braz
22140 PLUZUNET
BULLETIN DE RE – ADHESION
TARIFS DES ADHESIONS
- Tarif normal ...................................................................... 25€
- Tarif soutien ..................................................................... 35€
- Difficultés de budget / Etudiant ........................... 15€
- Autre montant à votre gré..........................................
- Je renouvelle mon adhésion.......................................
NOM – Prénom : ..........................................................................................................
ADRESSE : .................................................................................................................
CODE POSTAL : …………………… VILLE : ..............................................................
TELEPHONE : .............................................................................................................
E-MAIL: .......................................................................................................................
Situation de famille : Célibataire, Marié(e), Vie maritale, Divorcé(e), Veuf(ve)
Date : ................................................................................... Signature
Nombre d’enfants : ........ Années de naissance : ...................................................................
(entourer l’enfant ou les enfants DYS)
O Adulte DYS ou/et parent d’enfant DYS
O Professionnel
Merci d’établir votre chèque à l’ordre de : APEDYS 22
-
J’autorise l’association à communiquer mes coordonnées aux autres adhérents
OUI – NON
-
Je souhaite aider l’association en tant que volontaire
OUI – NON
O : Organisation conférence
O : Commission relations institutions
O : Commission adulte-emploi
O : Rencontre parents